A maioria dos hospitais americanos faz parte de sistemas multi-hospitalares, e a maioria dos médicos são empregado por hospitais ou clínicas de grande grupo. O pagamento por cuidados está mudando lentamente de honorários por serviço para contratos baseados em valor que incentivam uma abordagem holística de atendimento.
Essas mudanças fundamentais criaram sistemas de saúde integrados complexos que operam sob novos imperativos financeiros e introduziram complexidades correspondentes em todas as áreas: clínica, operacional e financeira.
O Baystate Health emprega 12.000 pessoas e tem receitas anuais de US$ 2,5 bilhões. Seus quatro hospitais têm 1.000 leitos entre eles. Três são hospitais de médio porte, e o quarto é um antigo hospital que é o único hospital terciário na parte oeste do Estado.
O Baystate também funciona como pagador. É a única proprietária da Health New England, uma seguradora plano com uma história de 35 anos que tem Medicare, Medicaid e produtos comerciais com 170.000 vidas cobertas. A seguradora começou como uma joint venture entre o sistema de saúde e médicos locais em resposta a uma ameaça competitiva da Blue Cross, que começou a empregar seus próprios médicos na região na década de 1980. O que começou como uma estratégia de canalização evoluiu para um principal fonte de redesenho de cuidados à medida que buscamos obscurecer a distinção entre pagador e provedor.
Isso é mais evidente no Medicaid ACO da Baystate, onde a seguradora aceita o prêmio para o orçamento total de cuidados de saúde de 44.000 vidas atribuídas, e o sistema de saúde procura manter aqueles indivíduos saudáveis e com baixos gastos.
Todos esses ativos permitiram que a Baystate Health se adaptasse ao nível incomum de consolidação do pagador e regulação estatal. Essa regulamentação foi acelerada em 2006, quando Mitt Romney assinou uma lei abrangente que fornecia cobertura para quase todos os cidadãos de Massachusetts por meio de um sistema de expansão do Medicaid, lei que prenunciava muitos aspectos do Obamacare e necessários apenas ajustes modestos para cumprir com o Lei de Cuidados Acessíveis após sua aprovação em 2010.
Em resposta a essas iniciativas de contribuintes governamentais e comerciais, a Baystate Health adotou uma estratégia agressiva para se tornar um provedor de cuidados de saúde que assume riscos e gerencia riscos. O primeiro contratos de risco comercial, envolvendo o próprio plano de saúde e a Cruz Azul, foram implementados em 2010, seguido pelo estabelecimento de um ACO de poupança compartilhada do Medicare em 2013. Risco comercial e arranjos expandidos para incluir Cigna em 2015, e o Medicare ACO avançou para ambos os lados e o risco de desvantagem (modelo de próxima geração ACO) em 2016. Finalmente, um Medicaid ACO em parceria com o plano de saúde foi lançado em 2018. À medida que a saúde da população se aproxima do pagamento expandido em todas as classes de pagadores, adotaram uma infraestrutura para gestão de cuidados em nosso práticas de cuidados primários, juntamente com uma infraestrutura de dados para relatar custos e utilização de dados de sinistros. Hoje, um médico de atenção primária comum na rede de Baystate Health tem mais de 90% de seus pacientes (um total de 250.000 vidas em toda a rede) no orçamento global arranjos de pagamento, uma alta porcentagem até mesmo para Massachusetts.
Fases de integração do sistema
Por causa de um sistema de pagamento que estimula o movimento para planos de saúde da população e risco, os sistemas de saúde em Massachusetts enfrentaram fortes pressões para buscar a integração. Muitos sistemas de saúde começam a jornada de integração como sociedades holding, possuindo uma variedade de organizações que operam amplamente de forma independente. No entanto, para Baystate Saúde, as restrições financeiras do ambiente do pagador estimularam o movimento para um verdadeiro empresa operadora, com visão e governança unificada em todos os seus componentes.
O atendimento gerenciado comercial, o segmento pagador com as maiores margens, constitui apenas 30% das receitas gerais. Os aumentos anuais das taxas foram em média de 1% até 2% em todos os pagadores em relação ao geral aumentos de despesas de 3% até 4%, criando pressão contínua nas margens.
Baystate Health adotou uma abordagem organizada para melhorias financeiras que levou a US$ 200 milhões em melhorias de margem recorrentes nos últimos 5 anos. A cada ano, uma meta de US$ 30 é alcançada. Mas a maioria passou por reduções de custo direcionadas que reduzem redundância e avança para uma verdadeira integração de funções. Estes incluíram padronização atividades da cadeia de suprimentos e iniciativas de gestão médica, como prescrição padronizada e pedidos de laboratório, todos os quais afetam favoravelmente o custo por caixa. Mas eles também incluíram consolidações de serviços que removeram custos fixos significativos. Ter uma única equipe gerenciamento de funções, como armazenamento, cadeia de suprimentos, instalações e engenharia biomédica permitiu economias de escala significativas, por exemplo.
No início dos anos 2000, o sistema se comprometeu com uma abordagem de todo o sistema para finanças, marketing, conformidade e serviços jurídicos. Padronizamos em um registro eletrônico de saúde durante este tempo também. Nos últimos 2 anos, foi implantado um software abrangente para gestão de leitos para ajustar o desequilíbrio entre a superlotação no hospital principal e subutilização nos hospitais médios.
Os líderes do sistema também assumiram o árduo trabalho de integração dos departamentos clínicos, começando em 2010. Na última década, o sistema mudou para um único grupo para todos os quatro hospitais para cobrir anestesia, radiologia e imagem, laboratório, medicina de emergência e medicina hospitalar. Existem agora estruturas de linhas de serviço maduras em todo o sistema em cuidados cardiovasculares, neurociências, câncer, pediatria e saúde da mulher, e o trabalho está em andamento para implementar outros, principalmente nos cuidados musculoesqueléticos. Embora cada hospital opere em sua própria licença, o sistema implementou recentemente um "supercomitê" de credenciamento, pelo qual qualquer provedor credenciado em uma instituição é credenciado em tudo.
Por fim, os bancos de dados comparativos e a estrutura do comitê de qualidade e segurança abrangeram todo o sistema 4 anos atrás, permitindo aos médicos padronizar protocolos mais facilmente para o atendimento de condições comuns. Para qualquer especialidade, ter um único grupo em quatro hospitais trabalhando em protocolos comuns permite abordar a escassez de provedores movendo provedores rapidamente de um hospital para outro.
Foi desenvolvido um balanced scorecard com 15-20 indicadores-chave de desempenho (KPIs) no domínios de segurança, qualidade, experiência e valor. O número varia de ano para ano com base em iniciativas estratégicas e prioridades de melhoria. Cada domínio inclui métricas que referem-se a pacientes e funcionários. O domínio de valor inclui não apenas a margem operacional do sistema, mas também o desempenho em relação aos orçamentos de despesas médicas totais dos contratos de risco.
O desempenho em relação a esses KPIs está vinculado à compensação de incentivos para os 200 principais líderes de a organização, quer supervisionem uma função local ou de todo o sistema. Desempenho padrão têm sido a chave para alcançar prêmios nacionais e regionais em muitas áreas de qualidade, segurança e engajamento da força de trabalho. O foco contínuo nos custos manteve as classificações de títulos em A1, com uma perspectiva estável nas revisões recentes da Fitch e da S&P, apesar de um mix de pagadores composto por 70% de contribuintes governamentais (Medicare e Medicaid).
O papel central dos relacionamentos médicos
Abordagens criativas para relacionamentos médicos são um componente crítico de um sistema eficaz integração. Nos últimos 20 anos, por razões complexas, cada vez mais grupos privados descobriram que era impossível pagar salários competitivos a seus médicos com base apenas em seus faturamento profissional e auxiliares de escritório. Baystate Health fez a transição de muitos grupos para emprego ao longo deste período de tempo e assumiu perdas no nível do sistema em troca de relacionamentos previsíveis em áreas críticas da prestação de cuidados.
últimos anos, foram firmados acordos contratuais com cuidados primários independentes, grupos que variam de 6 à provedores. Esses grupos também tiveram dificuldade para pagar seus fornecedores com salários competitivos e, para eles, no mercado de Massachusetts, o crescimento da receita é provável vir na forma de desempenho favorável em contratos que têm tanto upside quanto risco de desvantagem. A maioria dos grupos privados não é capitalizada o suficiente para suportar o risco de queda de acordo com os regulamentos estaduais e, portanto, o sistema recentemente celebrou contratos com seis grupos independentes, nos quais aluga os ativos da prática pelo valor justo de mercado, celebra um contrato de prestação de serviços profissionais com os prestadores, arrecada as receitas do prática e paga salários e bônus com base nos termos do contrato.
O sistema também mantém as reservas para permitir que os grupos celebrem contratos de risco de queda. Enquanto o sistema insistiu em um único registro eletrônico de saúde para os hospitais e empregou médicos, também implementou uma troca de informações de saúde para se conectar a uma variedade de demais prontuários de saúde utilizados por grupos de médicos contratados e filiados, bem como encaminhamento hospitais independentes.
Os arranjos contratuais ajudaram a estabilizar as finanças de várias grandes empresas independentes, permitindo que eles continuem a administrar seus próprios assuntos, mantenham seus próprios histórico de saúde, suportar o risco de queda e retornar à independência total se assim o desejarem no final do mandato de 6 anos. Por causa dos relacionamentos de longa data do sistema com os seis grupos por meio da Physician Hospital Organization (PHO), tem conseguido consumar estes arranjos, apesar de ofertas concorrentes de sistemas estaduais ou nacionais maiores, bem como de grupos de private equity. Os líderes do sistema continuam a buscar outras oportunidades para estabilizar esta área volátil.
Para preparar os diretores médicos para suas funções de gestão, o grupo de médicos lançou um Physician Leadership Academy. Desde a aula inaugural em 2012, já foram 127 formados. Por 6 meses, os inscritos participam de uma sessão educacional de 1 dia mensalmente em um local externo. O conteúdo é uma combinação de conhecimentos de como fazer (por exemplo, ler uma declaração financeira, desenvolver um plano de negócios ou realizar uma reunião de equipe), juntamente com autoavaliações padrão de habilidades de liderança e traços de personalidade. Cada aluno também tem um projeto prático com um mentor em o nível de vice-presidente. O programa deu ao sistema um grupo de jovens líderes médicos que são capazes de inovar e fazer parcerias para executar estratégias e que também servem como um pool de talento para funções mais seniores.
Parceria para gerenciar a complexidade
Para gerenciar o risco com sucesso, a integração avançada do sistema se estenderia idealmente a todos os aspectos do cuidado continuado. No entanto, como um sistema de médio porte, Baystate Health não pode fazer investimentos em todas as áreas. Tempo de gestão e atenção são recursos escassos que podem ser sobrecarregados. As parcerias com grupos independentes de atenção primária podem permitir que eles mantenham autonomia na promoção dos objetivos de saúde da população da rede. Há acordos semelhantes desenvolvidos com médicos especialistas em relação a acordos de serviços exclusivos (anestesia e radiologia) e novas joint ventures em centros de cirurgia ambulatorial com especialistas médicos e cirurgiões independentes. Outros acordos incluíram joint venture programas clínicos em imagem, saúde comportamental, reabilitação, serviços ambientais e alimentação. Baystate Health contribui com sua marca forte, uma rede de referência robusta e conhecimento sobre as comunidades que atende. Ambas as partes compartilhar uma visão organizadora de integração clínica e valor.
Estar envolvido em várias parcerias coloca novas demandas sobre os líderes do sistema de saúde, particularmente aqueles em finanças e operações, e é importante selecionar líderes tanto por temperamento quanto por habilidades em este espaço. Habilidades de negociação são particularmente importantes: obter clareza sobre os termos desde o início do discussões, trabalhando nas relações pessoais à medida que as negociações progridem e, é claro, sendo capaz de ir embora, mesmo no final do processo, se parecer que as metas e valores organizacionais não irão ser servido pelo acordo.
Este case é muito reflexivo para o momento que o sistema de saúde brasileiro vive e viverá. Há muita semelhança, por que será?
Aproveitem.